FAC SIMILE

(Il presente modello può essere utilizzato per presentare la manifestazione d’interesse a partecipare)
Richiesta da presentare su carta intestata dell’azienda

Spett. le
COMUNE DI REGGIO EMILIA
Via Mazzacurati 11
42122 REGGIO EMILIA

AVVISO PUBBLICO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L'INDIVIDUAZIONE DI SPONSOR TECNICO PER LA SOSTITUZIONE E MANUTENZIONE IMPIANTI DI VIDEOSORVEGLIANZA DEL COMUNE DI REGGIO EMILIA.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________________ prov. _________ il ____________
cittadinanza ______________________________________________________________________________
residente a ______________________________________________________________________________
c.a.p. _____________ città _________________________________________________________________
C.F. _______________________________________ P.I. __________________________________________

(barrare il caso di interesse con una X):

□ quale titolare della ditta individuale (costituita o costituenda);
□ per conto di società ancora da costituire della quale sarà legale rappresentante;
□ quale legale rappresentante della società già costituita (denominazione)
□ Altro (da specificare):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
della Ditta:
Ragione sociale ___________________________________________________________________________
con sede in via __________________________________________________________________ n. ______
Località/Comune__________________________________________________________________________
c.a.p. ____________ Provincia_______________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________________________
P. IVA __________________________________________________________________________________
Telefono______________________________
Fax__________________________________
PEC (Posta Elettronica Certificata) ____________________________________________________________
E-mail __________________________________________________________________________________

accettando tutte le condizioni previste nell'avviso di gara,

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

a partecipare alla procedura pubblica in oggetto.
CHIEDE

DI ESSERE INVITATO A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA PUBBLICA PER L'INDIVIDUAZIONE DI SPONSOR TECNICO PER LA SOSTITUZIONE E MANUTENZIONE IMPIANTI DI VIDEOSORVE-GLIANZA DEL COMUNE DI REGGIO EMILIA

E DICHIARA

ai sensi dell’art. 46 e 47 D.P.R. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1. di aver preso visione dell’avviso di manifestazione d’interesse in oggetto;
2 di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all'art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e ss.mm.ii., e in ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla gara e l'incapacità a contrattare con la Pubblica Ammini-strazione;
3. che la Ditta risulta iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di __________________
____________________________________________________ per la specifica attività oggetto dell’appalto
Numero di iscrizione________________________________________________________
Data di iscrizione__________________________________________________________
Forma giuridica della Ditta___________________________________________________

4. che l’impresa accetta espressamente, COME UNICHE MODALITA' DI COMUNICAZIONE di gara, l'utilizzo di una o di entrambe le modalità:
□ del TELEFAX, SENZA CONFERMA TELEFONICA DI RICEZIONE

□ della PEC (POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA)

anche agli effetti di cui ai commi 5 e 5bis dell'art. 79 del D. Lgs. n. 163/2006 e successive modificazioni.

L’Impresa, consapevole che il Comune di Reggio Emilia declina qualsiasi responsabilità inerente alla procedu-ra di invio delle comunicazioni relative all’appalto stesso, derivante dalla indicazione di recapiti inesatti o da mancate segnalazioni di variazione di ragione sociale, numero di fax, numero di telefono, indirizzo o di PEC, da parte della Ditta partecipante, accetta espressamente, ai sensi dell'art. 43, comma 6, del DPR n. 445/00 la procedura di invio di tutta la documentazione con le modalità sopra indicate. A se-guito dell'utilizzo di tale procedura l'impresa dichiara espressamente che non potrà vantare al-cun diritto per risarcimento danni né per danno emergente né per lucro cessante.

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto previsto dal D.P.R. n. 445/00: "Le dichiarazio-ni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia".

Data ____________________

IL LEGALE RAPPRESENTANTE / IL TITOLARE
 (barrare la voce che non interessa)

______________________________________

N.B. Allegare alla presente copia di un documento di identità del sottoscrittore.